２、治療環境の分析・・・Opportunities(機会）とThreats(脅威）

Opportunities(機会）

治療目標を達成するに当って、好都合な外部環境の特性について

◆健康より大事な、当面の目標が、サラリーマン現役時代のようには、存在しない。身を削ってまで、寝食を忘れて取っ組むものが段々と希薄になっていることが、最大の好条件です。これはむしろ内部条件かもしれませんが？
まいいか！？

◆ＩＴの急激な進歩は、患者にとって何よりの助っ人です。何しろ、病院に至っては2時間待たされて、診察2分が常識です。こような状況では、医療機関から、予防治療などに適切な情報は、患者に伝わりっこありません。
根掘り葉掘りの疑問に、答えてくれるのは、ＷＥＢサイトだけです。まじめに治療しようとする患者にとってこれ程心強い環境条件はありません。

◆セカンドオピニオン、インフォームドコンセント、ジェネリックなど、患者の立場に立った意識改革が医療機関である程度浸透してきました。製造業で云えば生産者思考・プロダクトアウトは排斥され、消費者思考・マーケティングインが奨励されて、久しいですが、医療の世界でも、患者思考の患者満足視点が叫ばれています。後期高齢者騒ぎに露呈した医療保険行政はともかくとして、患者の権利保護については、明確に掲示されていない病院は見つかりません。患者の真摯な治療努力にとって、やや抽象的で掴み処はないようですが、精神的有利な環境条件でしょう。　

Threats(脅威）

　治療目標を達成するに当って、不都合な環境特性について

◆医療過誤の情報に溢れ、医療保険行政の情けない状況もあって、地域医療機関の中で、安心して選べる病院があるでしょうか。これが最も不安・危険な医療環境特性と云わざるをいえません。

◆医師不足、麻酔医不足、高齢者虐めの医療保険制度などなど、枚挙に遑がありません。

　だからこそ、自己防衛が必要なのだと、ここはプラス思考で対応せざるを得ません。

PSA(腫瘍マーカー）の検査結果がでました。

　ＰＳＡは、０．００８でした。この病院では、これ以下にはならないと主治医。

お褒めの言葉でした。検査値としては、最良値ということですから、先ずは安

心です。前立腺癌全摘出手術（２００４・４）は丸４年にして、根治に近い状態に

なったようです。勿論、ＱＯＬ（Quality of life)も上々です。

長期治療戦略は、別の病根の根絶をターゲットにします。

血圧は、降下剤投与、適度の運動の精か、上　１４０以下、下　８５以下を

保っています。この環境条件を踏まえて、治療戦略を、引続き立案してみま

す。

１、現在の治療戦略の識別・・治療理念と治療目的の明確化

≪治療理念≫
　治療は、「医学」（医療機関=科学）と患者＝「自己」と「家族」（昔風に言えば銃後の守り、そして心理学で言う受容的精神風土の家庭環境か）のコラボレーションと考えます。その中でも、医学は相対的なもの。特に最近の医療機関には、絶対的な信頼は置けません。やはり「自己」つまり患者が、治療の牽引車と考えざるを得ません。勿論、家庭の微温環境は、自己の最大の助っ人でっす。「医学」に冷徹なようですが、そこは科学の、つまり真理の探究と人の命を預かるものの、ミッションの厳正さは、現状の社会的評価を見るに付け、厳しく査定せざるを得ません。科学を支えれるのがある意味人間性であることも承知の上で、医学全般の現代水準を敢えて、冷淡に見守りたいと思います。
　
　治療理念の大きな前提に「自然治癒力」を置きたいです。精神主義的ドグマでえはなく、どちらかと言いますと、東洋医学的発想に関心があります。
薬漬け、外科手術優先の現代医学に、一定の距離を置いて見たい思いがあります。専門家でない自分が、素人なりに研究して素人なりに納得することは
今、流行のインホームドコンセントよりも、極めて病理学的にも重要なことと思います。「生兵法は怪我の下」もわかりますが、これ程の情報社会、自分を納得させるだけの状況判断は、自分で研究すべきと思います。所謂、インホームドコンセントはその後でゆっくりと対応しても遅くないと思っています。

≪治療目的≫
Quality of Life (QOL)は、人それぞれの素因、環境、習慣の違い、現在の価値観、考え方、感じ方により、多様化。　一般的にQOLは、人が充実感や満足感を持って日常生活を送ることができることを意味しています。（QOL）　近年、この概念が医療、福祉分野において重視されるようなりました。　医学、医療において、病気に対する研究が進み、様々な診断、治療技術が開発され格段に進歩しました。医療サイドからは、遺伝子診断、マーカーなどを指標に、個々に合わしたテーラーメード医療、オーダーメード医療が可能になりつつあります。また、医療を受ける側、患者サイドからは、インフォームドコンセントの普及により、治療内容の方法、意味、効果、危険性、予後、費用などについて十分に説明を受けた上で、患者自ら、自分のQOL向上に最もふさわしい治療法、生き方を選択する時代になりました。自己のQOL向上の極限化が、究極の治療目的と考えます。当面の治療は完結したが、別の転移などで、予期せぬ（科学的には予想され、統計的にリスクの高い）脳梗塞などの併発することによって、現状（短期化とは言え）よりも、劣悪なQOLを強いられることは、御免こうむりたいと言う意味です。やはり、自然体が最も大事に思われます。

今後の治療方針及び戦略を考えます。

　ただ、闇雲に心配しても始まりません。そこは身体を企業体に見立てて、
科学的で・道理に適った治療方針・戦略を考えることにします。

　C.W.ホファーの経営戦略プロセスに擬えて、立案します。


　≪７つの治療戦略プロセス≫

１、現在の治療戦略の識別・・治療理念と治療目的の明確化
２、治療環境の分析・・・Opportunities(機会）とThreats(脅威）
３、身体状況の分析・・・・・・・強みと弱み
４、健常とのギャップの分析
５、治療戦略代替案の作成
　　（自然治癒力アップの高・低
　　と医学的加療アップ高・低の４組み合わせ）
６、治療戦略代替案の評価
７、治療戦略代替案の選択
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　以上
　

自分自身がこの病魔に如何に立ち向かうかの戦略。

　決して悲壮感に捕らわれる訳でなく、患者の角度から、どの様な対応が賢明か、科学的に、しかもより有効な治療戦略を、立ててみます。

わかり易くするために、自己の体躯を一個の企業体に喩えて治療方針をより客観的に捉えてみたいと思います。

C.W.ホファーの経営戦略論に擬えて、治療戦略プロセスを私流に、展開してみます。

①　治療戦略の識別・・・・・・・・・・治療理念と治療目的の明確化

②　治療環境の分析・・・・・・・・・・Opportunities(機会）とThreats(脅威）の分析

③　身体状況の分析・・・・・・・・・・Strenghts(強み）とWeaknesses(弱み）の分析

④　健常とのギャップの分析

⑤　戦略代替案の作成

⑤

胸部大動脈瘤 の破裂予防手術について

　石原裕次郎氏のように、ならない為には、人口血管のはめ込みは覚悟する必要があります。手術の概要を把握できるサイトを掲載します。

≪胸部大動脈瘤破裂予防手術の概要≫

　手術の目的は、破裂を予防することにあります。破裂の予測は非常に難しいのですが、一般に、正常の太さの２倍を超えるもの(6cm)は予防的手術を行います。
　大動脈の全周が拡大するのではなく一部がこぶ状にふくらんでいる場合(嚢状瘤)は、破裂しやすいので6cm以下でも手術を行います。

手　　術　の　方　　法

　動脈瘤部分を切除し、人工血管で置き換えます。私の場合は、動脈瘤となっている部分が上行大動脈置換術と呼ばれます。上行大動脈置換は胸の正中の縦切開(胸骨正中切開法)で手術を行います。大動脈を置換している間、人工心肺装置を使用して頭や腹部臓器の血流が途絶えてしまうのを防ぎます。特に、脳や脊髄の血流が数分間途絶える可能性のある場合は保護のために、体温を20℃前後の超低体温とします。

術　　後　の　措　　置

　術後しばらくのあいだは心臓内にカテーテルモニターを装着して集中治療室で管理します。順調に経過し、合併症がなければCTで確認し退院となります。ワーファリンなどの内服は必要ありません。

合　併　症

　一番怖い合併症は脊髄麻痺です。既に破裂してショック状態であった場合は、手術が成功しても、脳をはじめ多くの臓器で障害を残す可能性があります。
http://www.jichi.ac.jp/ocvs/s-taa05.html　より引用。

解離性？？？？？

　解離性大動脈瘤とはこんな病気です。

　大動脈の壁は３つの壁が重なってできています。ベニヤ板のように３層構造になっており、簡単に壁が破れないようになっています。内膜、中膜、外膜とよばれており、中膜はいわばボンドのように内膜と外膜をくっつけているようになっています。

　その中膜が弱くなって、内膜の一部が裂けて内膜と外膜がはずれるのを、解離といいます。解離した血管は一部が外膜だけになるために、薄くなって瘤となるので解離性大動脈瘤といいます。この解離性大動脈瘤も普通の動脈瘤と同様破裂しやすくなります。また、本来の血管が細くなって、血流が悪くなり様々な症状を引き起こします。解離性大動脈瘤はほとんどが突然起こる病気で、破裂する危険性があり恐ろしい病気の一つです。先ほど説明した動脈瘤を解離性大動脈瘤と区別して、真性大動脈瘤と言うこともあります。

●いろいろなタイプが
内膜が裂けた場所、血管がはずれた場所、破裂出血しているかどうかによって、重症度、治療方法が変わってきます。

　Ａ型：心臓に近い上行大動脈に存在するものを言います。破裂により心臓を圧迫し救命できない場合が多く、ほとんどが緊急手術となります。

　Ｂ型：胸部の下行大動脈から腹部にかけて存在します。破裂する確率が少ない場合は、血圧を下げて安静にすることによって、破裂を防止する事ができます。破裂する危険性がある場合、血流の低下があり腹痛、足の痛みがある場合は緊急手術となります。

●原因は？
ほとんどが動脈硬化です。まれに生まれつき血管の壁（中膜）が弱い病気の方もいます。発症は突然内膜が裂けることによるものですが、急激に血圧が上がったりした場合に発生しやすくなります。

●症状は
解離は突然起こります。よって、症状も突然出現します。症状は解離による痛みと、破裂、血管の機能障害による症状があります。痛みは激烈な場合がほとんどです。血管の解離の場所によって、前胸部痛から肩、背部につけての痛みまであります。まれに痛みがほとんどなく無症状のこともあります。破裂した場合はショックによる失神を起こすことから、突然倒れ、命を失う程の激烈な症状を来すこともあります。血管の機能が障害され、たとえば頭の血流が悪くなってた場合、失神、けいれん、意識障害を起こすこともあります。同じように心筋梗塞、あるいはお腹の血管が詰まって腹痛を起こしたり、足の血管が詰まって足の痛みを来すこともあります。いずれにせよ医者からみると様々な症状を来たし、診断が難しい病気のひとつです。

●診断は
診断が難しいと言いましたが、この病気ほど的確かつ迅速な診断が必要な病気はありません。われわれは救急患者を診る場合常にこの病気を考える必要を肝に銘じていますが、発生頻度がまれなために忘れがちになることもしばしばです。

（以上Copyright(C)2003 Tokushukai & TCMIA All Rights Reserved. ）

　ここで得られる素人のコメントは、上記の太字のところに関係します。
難しいことはわかりませんが、「血圧」のコントロールが最大の課題にせよということのようです。⇒日々、朝・昼・夕の血圧測定・記録は面倒でむ続ける。
特に医者の前では仮面を被って、正常な私の場合は、特に癖が悪い。
いつ何時、危険領域を突入するかわかりませんから、なお、要注意です。
後は、平常心、適度な運動、血圧降下剤（安定すれば、減じてゆくことにも心がける）、タバコはここ３０年間ご縁なし、酒は厳重な「ほどほど」管理（これが極めて難しいが、要は一時のテンションに溺れない事が鉄則）、そして減量、内臓脂肪レベルの低下（自宅の測定では、目標９、現在１４でリスクレベル）
を、焦らず・慌てず・諦めずに続けることに尽きます。

私の場合、偶々セーフといわれた「解離性？」とは？

　　解離性大動脈瘤は、突然の激痛で発症する重篤な疾患。放置すると２４　　時間以内に２５％、１週間以内に５０％、１ヶ月以内に７５％、１年以内に　　９０％が死亡するといわれているゾッとするほど怖い病のようです。

　この疾患の宣告は、あの世への一里塚、いや競馬でいえば、昔、テンポイントが骨折したホームストレッチに差掛かったことになります。解離の部位と広がりにより、多彩な病態を呈することを念頭におき、迅速かつ的確に対応することが、大切であると云われています。

　さて、私の場合は、「解離性ではない」と診断され、当座は心配がないようですので、あまり取りこし苦労はしない事にします。「解離」とはご縁がないと涼しい顔を、取敢えず、演じています。しかし、自己の生命維持管理のリスクマネージメントとして、本当に「涼しい顔」をしていて、良いのか？　安閑としていて良いのか、もう少し突き止めたい気持ちがします。これは怖いもの見たさの心境に通じます。

　つまり、「解離性」でないという診断が、近未来に「解離性になる心配は皆無」という保障があるのか、リスクはないのか？別の機会に研究して見たい衝動に駆られます。こうなると、一種の知的興奮にも似たハイテンションです。あまり暗い気持ちは持ち合わせていません。併せて、上記の「解離性」解説では、病理の構造が、伝わってきませんので、も少しわかりやすい解説資料を探して見ます。　さらに、「動脈瘤」は今後、「太りこそすれ、細ることはない」という医学会の一般常識は尊重するとしても、何らかの改善要因の継続で、疾患部位の劇的快癒とは云わないまでも、定説を覆して、「増幅」が止まり、若干でも「縮小」する奇跡は、起こらないものでしょうか。新興宗教の神憑りを言うのではありません。世の中の科学技術に、この定説をひっくり返すパワーを信じたいから。いまの医療の哀れな環境からすれば、やっぱり「神頼み」なのかもしれませんが。せめて、動脈瘤がこれ以上太らない方に賭けて、適度な運動、適切な食餌療法、血圧降下など、コツコツと続けたいと思います。「継続は力なり！」　これも、旧約聖書の文言ですが。

まだ極めて冷静なうちに、大動脈瘤破裂予防手術を知ろう！

　元気で、あまりくよくよしていない現段階。先々予想される治療方法を認識して置くのも、To prepare for the worst,まさかの時の心の準備となるでしょう。

つまり、冷静沈着に最悪の事態を、イメージしておくのも、ある種のリスクマネージメントになると考えるからです。それと、いくら強がりをいっても、怖いものは怖いのです。あまり、手術真近になって、ことの事実を知らされるよりも
あまり、切実に感じられない今の段階に研究する方が、精神的に楽であろうという思いもあります。前置きはこれくらいにします。

◆　大動脈とは、全身に血液を送る大血管のことです。大動脈はまず心臓から頭側に向かって出ると、弓状にカーブを描き、胸部の左後ろを下に向かって走行します。そして横隔膜を貫いて腹部に入り、臍の少し下の高さで左右に分かれますが、一般的にここまでを「大動脈」と呼びます。この間で、人体の各部へ送られる血管が枝分かれしています。横隔膜の上を胸部大動脈、下を腹部大動脈と呼びます。

◆大動脈瘤とはこの大動脈の一部が「瘤」=「こぶ」のように膨らんだ状態のことです。一口に大動脈瘤と言ってもさまざまに分類されます。

　大動脈瘤は、症状に乏しく、健康診断や他の病気の診察中に偶然見つかることが多い病気です。胸部であれ　ばレントゲンで疑われます。
　紡錘状の瘤の場合、正常の大動脈経の1.5倍以上に拡張している時に大動脈瘤と診断します。よって胸部で　は45mm以上（正常30mmぐらい）を一般的に瘤と診断します。

◆手術
　紡錘状瘤の場合、まず大きさ（最大横径）によって判断します。胸部では60mm以上（50mm以上という施設もある）がだいたいの目安です。というのは、大きければ大きいほど破裂しやすいという統計的な推論があるからです。またそれより小さくても拡大速度が早ければ手術の適応となります。

◆手術の目的
　唯一最大の目的は破裂の予防です。理由は、破裂してからの手術成績がきわめて不良だからです。また、破裂すると手術にも間に合わず亡くなることがあるからです。

◆手術の方法
　瘤を人工血管で置き換えるのがメインの手技です。これはすべての瘤で同じです。
　それを達成させるために、手術には大きく二つのステップがあります。

≪第一ステップ≫
　置き換えるべき大動脈を、瘤を含めて必要な範囲だけ露出させる操作。
　　　　　　　　　

　具体的には体外循環（人工心肺）、低体温、臓器冷却などを適宜　　

　組み合わせて行います。

　ポイント１　　脳への血流を遮断する時の「脳保護」、

　ポイント２　　脊髄への血流が遮断される時の「脊髄保護」


◆　手術の危険性、合併症について

　「脳」と「脊髄」に関わる合併症は、どんなに工夫を凝らしてもゼロではありま　　
　　せん。
　　具体的には脳梗塞を始めとした脳障害、
　　脊髄に関しては下半身の麻痺（対麻痺といいます）。世界でトップを争う施　　　
　　設でも、脊髄障害による下半身麻痺の頻度は8％（胸腹部瘤の場合）など　　
　　という数値が出ています。この分野の手術にとっては、ある意味宿命と言　　
　えるでしょう。
　

　　その他、心臓、肺、腸などあらゆる臓器の障害が起こり得ます。また、外科　　
　　医が最も忌み嫌う合併症が「出血」と「感染」です。特に胸腹部大動脈瘤は　　　
　　「あらゆる外科手術中最も止血がやっかいな手術」と言っても過言ではな　　
　　いぐらいです。感染というのもどんなに注意を払っても、悪魔のように忍び　
　　寄ってくることがあります。縫い合わせた皮膚が開いてしまうだけの軽症な　
　　ものから、人工血管やその周囲に膿が貯まって敗血症になったり、人工血
　　管が外れてしまうという重症なものまであります。
　　現在、特に胸腹部大動脈瘤は侵襲が大きな手術で、その成績は外科医の　　　
　　腕を始めとした施設の総合力によるところが大きく、
　　受ける患者側は慎重になるべきと云われている。 　　
　　www.jichi.ac.jp/ocvs/s-taa05.html 　より。　
　

怖い話ですが動脈瘤破裂を研究します。

　大動脈は通常直径が2-3cmですが、ある一定の大きさ（5～6cmといわれています）を超えると動脈瘤と呼び、この大きさになると血管が破裂する可能性が増大します。動脈が破裂すると体内に大出血を起こし、手術を行っても救命することが困難になります。従って、無症状の動脈瘤を発見し、破裂する前に手術を行うことが重要となります。動脈瘤の治療の目的は、まさに、この破裂の予防に他なりません。 私の場合は偶々レントゲンで、疑わしい部位がみつかり、CT⇒エコー検査の結果、直径４.7ｃｍの上向胸部大動脈瘤が判明しました。今後、３ヶ月ごとにエコー検査を要すると診断がおりました。
5.5ｃｍ以下であること、解離性（？）でないことで最悪でない事を告げられました。しかし、瘤は大きくなることはあっても、小さくなることなのない代物らしい。
相当な覚悟が要ることは確実です。しかし、じたばたしても始まらない。正に俎板の上の鯉です。原因であるという本態性高血圧の対策に専念することにします。

PSA(腫瘍マーカー）の推移

　PSAは前立腺特異抗原(prostate specific antigen) の英語の頭文字からつけられた略語です。前立腺特異抗原（PSA）は前立腺上皮より分泌されるタンパク質（蛋白分解酵素）であり、正常な前立腺からも分泌されますが、前立腺がんや前立腺肥大症になると、血液中の量が増加し、特にがんになると増加します。PSA検査は血液を採るだけの簡単な検査で、一般の採血検査の一部を使っても診断可能です。
　４年前に前立腺癌全摘出手術をしました。現在、半年毎に採決をして検査しています。手術前は、限界値４．０を超えて、６．０になり、掛かり付け医のすすめで、生検等の検査で癌細胞が発見されました。術後の経過は良好。現在、PSA　0.011と低下しています。この間の推移グラフも作成、BLOGに貼りつける操作をします。しかし、グラフ貼りつけは何回も繰返しますが、しくじっています。今回も、多分、貼り付けできないでしょうが、実行します。

　やっぱり不成功でした。いずれ又、掲載します。

『論語心得』著者 于丹教授 講演会

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叩けば埃はでるかも知れませんが、脛には傷はありません。

　「前期高齢」に前後して、色々と病魔に取り付かれた話をお聞き下さい。
胃潰瘍の治療は、薬物投与で、現在は痛くもかゆくもない状態。青年期から心臓が完全右脚ブロックと言われて以来、定期的に心電図で検診するが、格段の問題なし。数年前に前立腺癌全摘出の６時間手術、現在経過を観測中。
PSAは０．０１１だから、まずまず。高血圧は本態性で、「仮面」を被り、医者の前では正常値。「白衣」の逆で、それだけに自宅の血圧計測が面倒です。
カルシゥム拮抗剤が適合するらしく、安定的。

　ところが、胸部上向大動脈瘤をエコーで発見され、直径　４７ミリで、危険ライン　５５ミリには及ばないまでも、要注意で、３ヵ月毎にエコー検診と続きます。後、良性ののう胞性腫瘍６センチが首そ頚部に発見、完全除去手術、成功。ここまで披露しますと『満身創痍』がオーバー表現でないことは認められると思います。

　現在、至って元気で万歩計は平均５０００～６０００歩を続けており、焼酎も溺れない様にセーブしながら、嗜んでいます。QOLもまずまずというところで、
孫にかこまれ、賑やかな毎日、狭いながらも、楽しい生活を送っています。
しかし、がん患者でもあり、動脈硬化、大動脈破裂で石原裕次郎みたいになる確率も高いと予想されるだけに、今後は要警戒のだましだましの身の処し方に気を付ける必要があります。さりとて、くよくよしても始まらない、俎板の鯉の心境で、焦らず慌てず諦めずに、自分の肉体と付き合って行きたいと考えています。
　闘病記となると何となく線香くさいジメジメしたイメージがあって嫌なので
「物語」としました。成立１０００年紀を迎えている紫式部の源氏物語のロマンはなく、河上肇の貧乏物語の論考もなく、気楽にしかし真摯に書き綴りたいと念じています。